A/ MALADIE
Article 1 : Nature des garanties.
Le présent contrat a pour objet le remboursement au souscripteur et aux personnes désignées sous le vocable «personnes assurées», conformément au barème choisi par lui et mentionné aux Conditions Particulières, des dépenses d'ordre médical et chirurgical engagées à la suite de maladie, d'accident et de maternité.
La garantie ne pourra être accordée en cours de contrat à d'autres personnes que celles figurant sur la liste des personnes assurées qu'après signature d'un avenant d'incorporation. Pour les nouveau-nés, sous réserves des dispositions prévues à l'article 3 des conditions particulières.
On entend par « maladie » une altération de la santé constatée par un médecin et par « Accident » toute atteinte corporelle, non intentionnelle de la part du sujet et provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure.
Le remboursement est effectué en francs CFA sur la base et dans les limites des frais, du barème et des plafonds de remboursement prévus aux Conditions Particulières.
En cas de modification du barème des honoraires des médecins conventionnés en cours de contrat, les effets de la modification ne seront pris en compte qu'au prochain renouvellement.
Toutes les prestations non garanties expressément aux Conditions Particulières ne pourront donner lieu à remboursement.
Article 2 : Engagement maximum
Notre engagement maximum par personne et par famille est fixé aux Conditions Particulières.
Article 3 : Prestations garanties
SEULES LES GARANTIES EXPRESSEMENT MENTIONNEES AUX CONDITIONS PARTICULIERES SONT ACQUISES.
B/ FRAIS MEDICAUX
Ce que nous remboursons :
- Les frais de consultations ou de visites médicales effectuées par un médecin diplômé,
- La pratique médicale courante et la petite chirurgie accomplies par un médecin diplômé ou un auxiliaire diplômé.
- Les frais médicaux provenant d’un établissement hospitalier, à condition que ce dernier soit régulièrement autorisé.
Ce que nous ne remboursons pas :
- Les visites d’embauche, les visites prénuptiales et les visites médicales imposées par le Code du travail.
- Les frais de consultations médicales et /ou tous frais y afférent, effectuées dans les officines privées de quartier non agréé.
- Les dépenses prescrites par les infirmiers (sauf urgence) ;
- Les factures prescrites par un médecin, mais non conformes aux règles de la prescription médicale ;
- Les frais non conformes aux termes du contrat et à la nomenclature des actes professionnels ;
- Les frais établis à titre privé par un médecin du secteur public ;
- Les prescriptions dépassant une période de trente jours sauf si elles sont renouvelées par le prescripteur pour le même délai avec une durée maximale de 6 mois.
C/ FRAIS PHARMACEUTIQUES
Ce que nous remboursons :
Les médicaments et fournitures à caractère thérapeutique, prescrits par un médecin diplômé et délivrés par un pharmacien.
Ce que nous ne remboursons pas :
- Les réactifs et test sous toutes leurs formes ;
- Les produits d’amaigrissement, de rajeunissement, les modérateurs d’appétit, les produits diététiques anorexigènes et les produits similaires ou dérivés sous quelque forme que ce soit ;
- Les contraceptifs sous toute leur forme ;
Tous les accessoires médicaux : Compresses, coton, sparadrap, thermomètres, seringues, cathéters, poches à urines, transfuseurs, perfuseurs, pansements, appareil ou système pour aérosolthérapie, glycérine, eau oxygénée, éther, Bétadine, éosine et autres produits similaires, bandes et bandages, gants de crins etc…
Les orthèses : gaine et bas de contention, minerve genouillère, canne anglaise, béquilles, chaussures et / ou semelles orthopédiques, bandage en général (Velpeau, Nylex etc…)
Les produits de traitement de stérilité, d’infertilité, d’impuissance et d’asthénie sexuelle (stimulants sexuels, androgénique etc …
Les laxatifs ;
Les produits homéopathiques, de phytothérapie, de naturothérapie, de la médecine alternative traditionnelle, Herboristerie ;
Les élixirs, pastilles et tablettes de façon générale
Les produits d’entretien des prothèses ;
Les lotions capillaires et tous produits de traitement du cuir chevelu et de la pilosité
Les savons médicamenteux ou non, les antiseptiques de toute nature, crèmes de beauté, poudre, laits, pâtes dentifrices, produits d’hygiène corporelle, et tous produits à usages cosmétiques.
Les contraceptifs oraux ne rentrant dans le cadre du traitement d’une pathologie ;
La liste des produits cités est énumérative et non limitative.
D/ FRAIS D’HOSPITALISATION
Ce que nous remboursons :
- Les frais d'hospitalisation en clinique régulièrement autorisé ou en hôpital, prescrits en vue d'une intervention chirurgicale ou d'un traitement, justifié par un accident ou une maladie garantie et pour lesquels un accord a été donné par la Compagnie.
Ce que nous ne remboursons pas :
- Les interventions, frais d’hospitalisation ou de pharmacie consécutifs à une fausse couche à caractère intentionnel, non justifiée médicalement ;
- Les frais d’hospitalisation excédent trente (30) jours sans entente préalable ;
- Les frais de séjour à la campagne, à la mer, à la montagne ;
E/ HONORAIRES CHIRURGICAUX ET FRAIS ACCESSOIRES A UNE INTERVENTION CHIRURGICALE
Ce que nous remboursons :
Les actes de chirurgies et de spécialité accomplis par un praticien diplômé, les honoraires des anesthésistes, les frais de location de la salle d'opération, occasionnés par une maladie ou un accident garanti, d'une manière générale, dans le cadre des règles définies par la nomenclature des actes médicaux.
Ce que nous ne remboursons pas :
- Les cures de rajeunissement, traitements esthétiques, cures pour insuffisance pondérale ou excès pondéral.
- Les dépenses d’ordre personnel au cours d’un séjour en clinique ou hôpital ;
- Les traitements à caractère expérimental ;
- La circoncision
- les soins ou interventions ayant pour but de remédier à toutes anomalies, infirmité et malformations constitutionnelles (surdité, cécité, pieds bots, pieds plat, difformités etc.) les traitements en rapport avec des affections congénitales.
F/ FRAIS DE SEJOUR DE LA MERE
Ce que nous remboursons :
Les frais de séjour de la mère en clinique régulièrement autorisé ou à l'hôpital en cas d'hospitalisation d'un enfant d'un âge égal ou inférieur à cinq (05) ans, si le séjour est prescrit par un médecin. Cette garantie joue pour une durée maximale de sept (7) jours
G/ FRAIS D’ANALYSES EN LABORATOIRE
Ce que nous remboursons :
Les frais d'analyses, et examens exécutés par un laboratoire agréé, prescrits par un médecin diplômé.
Ce que nous ne remboursons pas :
- Les Frais d’analyse et d’examens :
exécutés par un laboratoire non agréé ;
non prescrits par un médecin ;
relatifs aux affections non garanties ;
H/ FRAIS DE RADIOGRAPHIE
Ce que nous remboursons :
- Les frais de radiographie exécutée par un laboratoire! agréé, prescrite par un médecin diplômé.
- Les frais de scanner et d’IRM exécuté par un laboratoire agréé prescrit par un médecin diplômé et ayant reçu l'accord préalable de la Compagnie, sauf urgence (en cas d'accident) à signaler dans les 24 heures à la Compagnie ;
I/ ACTES DE SPECIALITE
Ce que nous remboursons :
Les traitements spéciaux prescrits par un médecin spécialiste et faisant l'objet d'un Certificat Médical et d'une entente préalable.
Il en est ainsi pour :
- les actes d'électrothérapie
- traitements par rayons ultra-violets, lumineux ou infrarouges,
- traitement de tumeurs par curiethérapie et rœntgen thérapie,
- traitements par dialyses rénales,
- traitements par isotopes radioactifs.
- les préparations magistrales (pharmacie)
- Le scanner et l’I R M
- les séances d’aérosol.
Ce que nous ne remboursons pas :
- Les traitements de la stérilité féminine ou masculine et toutes consultations, analyses, radios et actes y afférents (traitements par hormones, dosages hormonaux ;
- Les soins dispensés par les psychanalystes, psychothérapeutes, naturopathes, acupuncteurs, guérisseurs et assimilés.
- Les frais de traitement à but contraceptif.
J/ FRAIS DE KINESITHERAPIE ET DE REEDUCATION
Ce que nous remboursons :
Les frais relatifs à des séances de kinésithérapie et de rééducation prescrites par un médecin diplômé en vue de remédier aux conséquences d'une affection rebelle aux traitements médicaux ou d'un accident garanti et ayant reçu l'accord préalable de la Compagnie.
Ce que nous ne remboursons pas :
- Rééducation périnéale et urogénycologique ;
- Tous les frais de rééducation visuelle, pelvienne, orthoptique et orthophonique ;
- Les frais de massage, de diathermie, d’hydrothérapie, de gymnastique corrective et pré ou post natale, les soins de pédicure et de manucure ;
NB : La liste est énumérative et non limitative.
K/ FRAIS D’OPTIQUE
Ce que nous remboursons :
Les frais d'acquisition, ou de remplacement de verres ou lentilles de contact prescrits par un médecin diplômé dans les limites des plafonds prévus aux Conditions Particulières.
Ce que nous ne remboursons pas :
les verres PLAN,
L/ FRAIS DENTAIRES
Ce que nous remboursons :
Les soins, les extractions, les obturations exécutés par un praticien diplômé et inscrit au tableau de l'ordre des chirurgiens dentaires.
Ce que nous ne remboursons pas :
- Les soins à caractère esthétique (blanchiment et détartrage des dents)
- Les soins relatifs à une malformation constitutionnelle.
M/ LES FRAIS LIES A UNE MATERNITE
Ce que nous remboursons :
- Tous les frais liés à une grossesse normale sont remboursés à concurrence du taux contractuel, y compris l’accouchement mais avec des plafonds fixés aux conditions particulières.
- En ce qui concerne les frais prénataux, seront remboursés au maximum les frais de quatre échographies et de trois bilans prénataux.
- En cas de complication d’accouchement : césarienne, phlébite, éclampsie, fièvre puerpérale, les frais médicaux seront remboursés dans les limites prévues en cas de maladie ou d’accident.
Toutefois, le délai pour un accouchement normal étant de 3 jours, les frais de séjour ne seront pris en charge qu’à compter du 4ème jour.
Ce que nous ne remboursons pas :
Les frais liés à des fausses couches même accidentelles.
Ne sont pas assimilés à des fausses couches, les accouchements prématurés, survenant après le sixième mois de la grossesse.
